高額療養費制度と医療費の備え

日本の公的医療保険には、1か月の医療費の自己負担に上限を設ける「高額療養費制度」があります。この制度を知らずに民間の医療保険に入りすぎると、保険料の払いすぎにつながります。

1か月の自己負担には上限がある

医療機関の窓口で払う自己負担(原則3割)が高額になったとき、1か月(暦月)あたりの上限を超えた分は、あとから払い戻される制度です。入院や手術で医療費が数十万円になっても、実際の負担は上限額までにとどまります。

上限額は年齢と所得で決まる

70歳未満の場合、所得区分に応じて上限額が変わります。一般的な収入の会社員(標準報酬月額28万〜50万円程度)なら、目安は次のとおりです。

※ 区分や計算式は制度改正で変わることがあります。正確な金額は、加入している健康保険組合・協会けんぽ・市区町村の国民健康保険の窓口でご確認ください。

「限度額適用認定証」で窓口負担を抑える

あらかじめ「限度額適用認定証」を保険者から取り寄せて医療機関に提示すると、窓口での支払いが最初から上限額までになります。マイナンバーカードを健康保険証として使える医療機関では、認定証がなくても自動的に適用されます。

世帯合算・多数回該当

• 世帯合算：同じ健康保険の家族の自己負担を合算して上限を計算できる場合があります。
• 多数回該当：直近12か月で3回以上上限に達すると、4回目からは上限額がさらに下がります。

対象外の費用

次のものは高額療養費の対象になりません。民間の医療保険やこまめな貯蓄で備える意味があるのは、主にこの部分です。

• 差額ベッド代(個室などの室料差額)
• 入院中の食事代の自己負担
• 先進医療の技術料
• 保険適用外の治療、通院の交通費、日用品
• 働けない期間の収入減(→傷病手当金や就業不能保障で考える)

民間の医療保険はこの制度を前提に考える

公的保険でここまでカバーされることを踏まえると、必要な備えは「貯蓄でまかなえない上乗せ分」に絞れます。まずは生活防衛資金を確保し、そのうえで不足を感じる部分だけを保険で補うのが基本です。

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